Vardas:
																									
Pavardė:
																									
Asmens kodas arba gimimo data:
											
Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento Serija, Nr.:
																									
Adresas korespondencijai:

																									
Atliekų susidarymo adresas:

																									
Tel. Nr. 

UAB Marijampolės apskrities 
atliekų tvarkymo centras

PRAŠYMAS
201.... m...................................mėn......d.
Marijampolė

Prašau į Marijampolės regioninį nepavojingų atliekų sąvartyną priimti šias atliekas:
Nr.	Atliekų rūšies pavadinimas	Svoris, kg*	

			

			
			
* lauko užpildyti neprivaloma

Įsipareigoju už suteiktą atliekų priėmimo paslaugą apmokėti pagal PVM sąskaitą-faktūrą per dešimt kalendorinių dienų, pagal galiojančius atliekų priėmimo į Marijampolės regioninį nepavojingų atliekų sąvartyną įkainius.

Atliekas pristatė ir apmokėti sutinka:_________________________________________________
(Vardas, Pavardė, Parašas)

Duomenis patikrino:__________________________________________________
(Vardas, Pavardė, Parašas)